PEMANTAUAN KADAR OBAT DALAM DARAH (skripsi dan tesis)

  

Menurut Usman (2007), pemantauan kadar obat di dalam darah adalah suatu teknik yang digunakan klinisi untuk mengoptimalkan dosis obat dengan memberikan dosis yang ditetapkan berdasarkan konsentrasi target (C target) dengan cara mengukur kadar obat dalam darah dan bila perlu melakukan penyesuaian dosis. Pemantauan kadar obat dalam darah ini bertujuan untuk mem-bantu meningkatkan penggunaan obat yang lebih rasional baik keamanan dan efektifitas dosis pada individu penderita. 

          Keberhasilan suatu terapi dengan obat terletak pada pendekatan sejauh mana optimalisasi keseimbangan antara efek terapeutik yang diinginkan dengan efek samping atau efek toksik yang tidak diinginkan dapat dicapai. Untuk men-capai hasil terapi yang optimal, pemilihan obat dan rancangan regimen dosis yang tepat perlu dilakukan. Rancangan regimen dosis yang diberikan dokter pada penderita adalah berdasarkan tujuan untuk pengo-batan individu, di mana dosis yang dibe-rikan disesuaikan dengan kebutuhan masing-masing penderita. Cara penentuan dosis ini di kenal dengan “individualisasi dosis”. Di dalam pemberian regimen dosis akan melibatkan tiga pertanyaan yang saling berkaitan, Berapa banyak obat yang diberikan ?. Berapa kali per hari obat diberikan ?. Berapa lama obat diberikan?.  Tidak mudah untuk menjawab pertanyaan ini agar tujuan dan sasaran terapeutik dapat dicapai.

Adanya variabilitas individu baik intra maupun inter individu pada pen-derita, menyebabkan pengaturan dosis yang sesuai dengan penderita diperlukan, terutama untuk obat dengan indek terapi sempit. Pada dasarnya obat-obat yang perlu dilakukan TDM mempunyai kriteria atau kondisi klinik antara lain (Usman (2007).

1.             Obat yang mempunyai batas keamanan (margin of safety) yang sempit

2.             Efek toksis sukar diamati atau dipasti-kan secara klinis

3.             Efek terapinya sukar di pantau secara klinis

4.             Kadar obat dalam plasma bervariasi antar individu

5.             Penderita mempunyai gangguan pada salah satu organ ekskresi

6.             Penderita yang sudah diberi dosis tetapi memperlihatkan tanda toksik atau tidak memperlihatkan efek terapi yang diha-rapkan

7.             Terjadinya interaksi obat akibat polifar-masi

8.             Untuk menilai kepatuhan penderita makan obat secara teratur

Salah satu cara pemantauan kadar obat dalam darah adalah dengan menggunakan metode farmakokinetika. Farmakokinetika yaitu suatu cara untuk melakukan pengukuran kuan-titatif keberadaan obat dalam tubuh sebagai suatu sistem yang dinamik, di mana obat berubah setiap saat oleh proses ADME (Absorbsi, Distribusi, Metabolisme dan Ekresi). Bila konsep farmakokinetika ini digunakan untuk tujuan keamanan dan efektifitas terapi pada penderita di klinik, di sebut Farmakokinetika Klinik. Dari perubahan kadar obat setiap saat dalam darah (dc/dt) dapat ditentukan parameter kinetik yaitu besarnya absorbsi (Ka), kadar puncak (Cmaks), kadar tunak (Css), klirens, volume distribusi (Vd), waktu paruh (t1/2) dan bioavailabiltas. Dari parameter kinetik diciptakan model farmakokinetik. Model adalah salah satu alat dasar dari ilmu pengetahuan yang sifatnya tiruan dan merupakan sistim riil yang sederhana. Model kompartemen dalam ilmu faal dan ilmu farmakokinetika sering digunakan untuk mengambarkan perilaku zat-zat endo-gen atau eksogen termasuk obat.

Model farmakokinetik ini bertujuan untuk mendapatkan metode yang sesuai dalam menggambarkan dan menginterprestasikan satu data atau beberapa set data yang di peroleh dari percobaan. Model ini me-ngarah kepada pembuatan konsep mate-matika yang disebut model kompartemen. Prinsip dari model kompartemen ini menganggap tubuh terdiri dari bagian-bagian atau kompartemen yang satu dengan yang lain saling berhubungan, di mana distribusi obat di dalam tubuh tidaklah sama, hal ini disebabkan perbe-daan anatomi, faal organ, media cairan tubuh serta proses difusi yang terjadi. Penggunaan model matematika ini dengan parameter farmakokinetik, dapat meng-gambarkan dan meramalkan hubungan antara waktu dan perubahan kadar obat dalam darah setiap saat sebagai fungsi dari dosis serta cara dan frekuensi pemberiaan obat.

atalaksana terapi pada pasien yang menjalani hemodialisis memerlukan perhatian pada manajemenstatus cairan/volume ekstra vaskuler dan penyesuaian terapianti (National Kidney Foundation, 2005). Penyesuaian terapi diperlukan karena adanya jenis obat yang terdialisis serta adanya abnormalitas respon tubuh terhadap hemodialisis. Kadar obat yang terdialisis mengakibat-kan penurunan efektifitas obat atau under dose (Bochler et al, 1999 ; Chen etal, 2006) yang berakibat tidak ter-kontrolnya tekanan darah sehingga meningkatkan risiko penyakit jantungdan pembuluh (Agarwal,1999). Oleh karenanya, kadangkala pasien mem-butuhkankan adanya supplemental dose dari obat yang digunakan setelah dialysis untuk mempertahankan konsentrasi obatdi dalam darah (Quan dan Aweeka,2005; Bochler et al, 1999 ; Keller et al,1999 ). Bahkan berkurangnya kadar obatdi dalam darah dapat berakibat fatal pada pasien dengan kondisi kritis (Keller et al,1999)

Frekuensi hemodialisis (skripsi dan tesis)

Perdede (dalam RS PGI Cikini, 2007) menyatakan bahwa jumlah jam hemodialisis per minggu untuk mencapai adekuasi yaitu 10-15 jam. Adapun jadwal hemodialisis sebagai berikut:

a.       2 x 5 jam/ minggu

b.      3 x 4 jam/ minggu

c.       4 x 3 jam/ minggu

d.      5 x 3 jam/ minggu

e.       Setiap hari selama 2 jam

Untuk pasien baru terapi hemodialisis dapat dilakukan dengan jadwal sebagai berikut :

a.         Minggu I : 2-3 jam per hemodialisis atau semampu pasien. Hemodialisis dilakukan setiap hari atau setiap 2-3 hari.

b.        Minggu II : 3-4 jam per hemodialisis → 3-4 jam per minggu.

c.         Minggu III : 3-4 jam per hemodialisis → 3-4 jam per minggu.

d.        Minggu IV : 3-5 jam per hemodialisis → 2-3 jam per minggu. Minggu berikutnya diprogramkan kembali sesuai dengan indikasi medik

komplikasi hemodialisis (skripsi dan tesis)

 Menurut Smeltzer (2002) komplikasi hemodialisis mencakup hal-hal sebagai berikut :

a.       Hipotensi dapat terjadi selama terapi dialisis ketika cairan dikeluarkan.

b.      Emboli udara merupakan komplikasi yang jarang tetapi dapat saja terjadi jika udara memasuki sistem vaskuler pasien.

c.       Nyeri dada dapat terjadi karena pCO2 menurun bersamaan dengan terjadinya sirkulasi darah di luar tubuh.

d.      Pruritus dapat terjadi selama terapi dialisis ketika produk akhir metabolisme meninggalkan kulit.

e.       Gangguan keseimbangan dialisis terjadi karena perpindahan cairan serebral dan muncul sebagai serangan kejang. Komplikasi ini memungkinkan terjadinya lebih besar jika terdapat gejala uremia yang berat.

f.       Kram otot yang nyeri terjadi ketika cairan dan elektrolit dengan cepat meninggalkan ruang ekstrasel.

g.      Mual dan muntah merupakan peristiwa yang sering terjadi.

2.      Komplikasi hemodialisis menurut Situmorang (dalam RS PGI Cikini, 2007) meliput:

a.       Jangka Pendek

1)     Komplikasi yang sering adalah hipotensi 20-30%, kram 5-20%, mual/ muntah 5-15%, sakit kepala 5%, nyeri dada 2-3%, nyeri punggung 2-5%

2)     Kurang sering tapi serius Sindrom disekuilibrium, reaksi hipersensitivitas, aritmia, cardiac tamponade, hemolysis, reaksi dialisis, perdarahan intracainial, emboli udara.

b.      Jangka Panjang

Terjadi resiko kardiovaskular meningkat,osteodistrofi renal, neuropati uremik, amyloidosis disease, kegagalan akses. 

Kelemahan hemodialisis (skripsi dan tesis)

     Kelemahan hemodialisis menurut Nuryandari (1999) sebagai berikut:

a.       Tergantung mesin

b.      Sering terjadi hipotensi, kram otot, disequilibrium sindrom

c.       Terjadi activasi: complemen, sitokines, mungkin menimbulkan amyloidosis

d.      Vasculer access: infeksi, trombosis

e.       Sisa fungsi ginjal cepat menurun, dibandingkan peritoneal dialisis. 

Keunggulan hemodialisis (skripsi dan tesis0

1.      Keunggulan hemodialisis menurut Nuryandari (1999) sebagai berikut :

a.       Produk sampah nitrogen molekul kecil cepat dapat dibersihkan

b.      Waktu dialisis cepat

Dialiser akan mengeluarkan melekul dengan berat sedang dengan laju yang lebih cepat dan melakukan ultrafiltrasi dengan kecepatan tinggi hal ini di perkirakan akan memperkecil kemungkinan komplikasi dari hemodialisis misalnya emboli udara dan ultrafiltrasi yang tidak kuat atau berlebihan (hipotensi, kram otot, muntah).

c.       Resiko kesalahan teknik kecil

d.      Adequasy dapat ditetapkan sesegera, underdialisis segera dapat dibenarkan

Adequasy hemodialisis atau kecukupan hemodialisis segera dapat ditetapkan dengan melihat tanda-tanda tercapainya berat badan kering/tidak ada oedema, pasien tampak baik, aktif, tensi terkendali dengan baik, hb >10 gr% demikian juga bila terjadi keluhan-keluhan tersebut berarti tidak terpenuhinya kecukupan dialisis sehinnga dapat di benarkan terjadi underdialisis.

Pengobatan Gagal Ginjal Kronik (skripsi dan tesis)

Terdapat 2 jenis terapi pengganti ginjal yaitu : dialisis dan transplantasi ginjal

a.       Dialisis yang terdiri dari hemodialisis, dialis peritoneal dan hemofiltrasi

Cuci darah apabila fungsi ginjal untuk membuang zat-zat metabolik yang beracun dan kelebihan cairan dari tubuh sudah sangat menurun (lebih dari 90%) sehingga tidak mampu lagi menjaga kelangsungan hidup penderita gagal ginjal, maka harus dilakukan dialisis (cuci darah) sebagai terapi pengganti fungsi ginjal. Ada dua jenis dialisis yaitu:

1)      Hemodialisis (cuci darah dengan mesin dialiser)

Cara yang umum dilakukan di Indonesia adalah dengan menggunakan mesin cuci darah (dialiser) yang berfungsi sebagai ginjal buatan. Darah dipompa keluar dari tubuh, masuk ke dalam mesin dialiser untuk dibersihkan melalui proses difusi dan ultrafiltrasi dengan dialisat (cairan khusus untuk dialisis), kemudian dialirkan kembali ke dalam tubuh.

Agar prosedur hemodialisis dapat berlangsung, perlu dibuatkan akses untuk keluar masuknya darah dari tubuh. Akses tersebut dapat bersifat sementara (temporer) Akses temporer berupa kateter yang dipasang pada pembuluh darah balik (vena) di daerah leher. Sedangkan akses permanen biasanya dibuat dengan akses fistula, yaitu menghubungkan salah satu pembuluh darah balik dengan pembuluh darah nadi (arteri) pada lengan bawah, yang dikenal dengan nama cimino. Untuk memastikan aliran darah pada cimino tetap lancar, secara berkala perlu adanya getaran yang  ditimbulkan oleh aliran darah pada cimino tersebut.

2)      Dialisis peritonial (cuci darah melalui perut).

Adalah metode cuci darah dengan bantuan membran selaput rongga perut (peritoneum), sehingga darah tidak perlu lagi dikeluarkan dari tubuh untuk dibersihkan seperti yang terjadi pada mesin dialisis. Dapat dilakukan pada di rumah pada malam hari sewaktu tidur dengan bantuan mesin khusus yang sudah diprogram terlebih dahulu. Sedangkan continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) tidak membutuhkan mesin khusus tersebut, sehingga dapat dikatakan sebagai cara dialisis mandiri yang dapat dilakukan sendiri di rumah atau di kantor (Pernefri, 2003)

b.      Transplantasi ginjal yang dapat berasal dari donor hidup atau donor jenazah (cadaver).

Cangkok atau transplantasi ginjal adalah terapi yang paling ideal mengatasi gagal ginjal terminal. Ginjal yang dicangkokkan berasal dari dua sumber, yaitu donor hidup atau donor yang baru saja meninggal (donor kadaver). Akan lebih baik bila donor tersebut dari anggota keluarga yang hubungannya dekat, karena lebih besar kemungkinan cocok, sehingga diterima oleh tubuh pasien. Selain kemungkinan penolakan, pasien penerima donor ginjal harus minum obat seumur hidup. Juga pasien operasi ginjal lebih rentan terhadap penyakit dan infeksi, kemungkinan mengalami efek samping obat dan resiko lain yang berhubungan dengan operasi (Alam & Hadibroto, 2008).

Terapi hemodialisis adalah pengobatan dengan menggunakan hemodialisis yang berasal dari kata hemo yang berarti darah dan dialisis yang berarti memisahkan darah dari bagian yang lain. Jadi hemodialisis yaitu memisahkan sampah nitrogen dan sampah yang lain dari dalam darah melalui membran semipermiabel. Hemodialisis tidak mampu menggantikan seluruh fungsi ginjal, namun dengan hemodialisis kronis pada penderita gagal ginjal kronis dapat bertahan hidup bertahun-tahun. (Nuryandari, 1999).

Indikasi hemodialisis yaitu BUN (> 100 mg/dl), kreatinin (> 10 mg/dl), hiperkalemia, acidosis metabolik. Secara klinis meliputi (1) Anoreksi, nausea, muntah; (2) Ensepalopati ureikum; (3) Odema paru; (4) Pericarditis uremikum; (5) Pendarahan uremik (Nuryandari, 1999). 

Komplikasi Gagal Ginjal Kronik (skripsi dan tesis)

Komplikasi yang sering ditemukan pada penderita penyakit gagal ginjal kronik menurut Alam & Hadibroto (2008) antara lain :

a.       Anemia

Terjadinya anemia karena gangguan pada produksi hormon eritropoietin yang bertugas mematangkan sel darah, agar tubuh dapat menghasilkan energi yang dibutuhkan untuk mendukung kegiatan sehari-hari. Akibat dari gangguan tersebut, tubuh kekurangan energi karena sel darah merah yang bertugas mengangkut oksigen ke seluruh tubuh dan jaringan tidak mencukupi. Gejala dari gangguan sirkulasi darah adalah kesemutan, kurang energi, cepat lelah, luka lebih lambat sembuh, kehilangan rasa (baal) pada kaki dan tangan.

b.      Osteodistofi ginjal

Kelainan tulang karena tulang kehilangan kalsium akibat gangguan metabolisme mineral. Jika kadar kalsium dan fosfat dalam darah sangat tinggi, akan terjadi pengendapan garam dalam kalsium fosfat di berbagai jaringan lunak (klasifikasi metastatik) berupa nyeri persendian (artritis), batu ginjal (nefrolaksonosis), pengerasan dan penyumbatan pembuluh darah, gangguan irama jantung, dan gangguan penglihatan. 

a.       Gagal jantung

Jantung kehilangan kemampuan memompa darah dalam jumlah yang memadai ke seluruh tubuh. Jantung tetap bekerja, tetapi kekuatan memompa atau daya tampungnya berkurang. Gagal jantung pada penderita gagal ginjal kronis dimulai dari anemia yang mengakibatkan jantung harus bekerja lebih keras, sehingga terjadi pelebaran bilik jantung kiri (left venticular hypertrophy/ LVH). Lama-kelamaan otot jantung akan melemah dan tidak mampu lagi memompa darah sebagaimana mestinya (sindrom kardiorenal).

b.      Disfungsi ereksi

Ketidakmampuan seorang pria untuk mencapai atau mempertahankan ereksi yang diperlukan untuk melakukan hubungan seksual dengan pasangannya. Selain akibat gangguan sistem endokrin (yang memproduksi hormon testeron) untuk merangsang hasrat seksual (libido), secara emosional penderita gagal ginjal kronis menderita perubahan emosi (depresi) yang menguras energi. Namun, penyebab utama gangguan kemampuan pria penderita gagal ginjal kronis adalah suplai darah yang tidak cukup ke penis yang berhubungan langsung dengan ginjal. 

Komplikasi Gagal Ginjal Kronik (skripsi dan tesis)

Komplikasi yang sering ditemukan pada penderita penyakit gagal ginjal kronik menurut Alam & Hadibroto (2008) antara lain :

a.       Anemia

Terjadinya anemia karena gangguan pada produksi hormon eritropoietin yang bertugas mematangkan sel darah, agar tubuh dapat menghasilkan energi yang dibutuhkan untuk mendukung kegiatan sehari-hari. Akibat dari gangguan tersebut, tubuh kekurangan energi karena sel darah merah yang bertugas mengangkut oksigen ke seluruh tubuh dan jaringan tidak mencukupi. Gejala dari gangguan sirkulasi darah adalah kesemutan, kurang energi, cepat lelah, luka lebih lambat sembuh, kehilangan rasa (baal) pada kaki dan tangan.

b.      Osteodistofi ginjal

Kelainan tulang karena tulang kehilangan kalsium akibat gangguan metabolisme mineral. Jika kadar kalsium dan fosfat dalam darah sangat tinggi, akan terjadi pengendapan garam dalam kalsium fosfat di berbagai jaringan lunak (klasifikasi metastatik) berupa nyeri persendian (artritis), batu ginjal (nefrolaksonosis), pengerasan dan penyumbatan pembuluh darah, gangguan irama jantung, dan gangguan penglihatan. 

Gagal ginjal kronik (cronic renal failure) (skripsi dan tesis)

Gagal ginjal kronik (cronic renal failure) adalah kerusakan ginjal progresif yang berakibat fatal dan di tandai dengan uremia(urea dan limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau tansplantasi ginjal) (Nursalam, 2002).

Gagal ginjal kronik dapat disebabkan oleh penyakit sistemik seperti diabetes mellitus, glomerulonefretis kronis, pielonefretis, hipertensi yang tidak dapat dikontrol, obstuksi traktus urinarius, lesi heriditer, lingkungan dan agen berbahaya yang mempengaruhi gagal ginjal kronis seperti timah, kadmium, merkuri, dan kromium. Dialisis atau transplantasi ginjal kadang-kadang diperlukan untuk kelangsungan hidup pasien (Smeltzer, 2002). 

Pengertian Evaluasi (skripsi dan tesis)

Evaluasi adalah serangkaian prosedur untuk menilai suatu program dan memperoleh informasi tentang keberhasilan pencapaian tujuan, kegiatan, hasil dan dampak serta biayanya. Fokus utama dari evaluasi adalah mencapai perkiraan yang sistematis dari dampak program (Anonim, 2002).

Evaluasi bermanfaat untuk (Anonim, 2002) :

1.      Menetapkan kesulitan-kesulitan yang ditemui dalam program yang sedang berjalan.

2.      Meramalkan kegunaan dari pengembangan usaha-usaha dan memperbaikinya.

3.      Mengukur kegunaan program-program yang inovatif

4.      Meningkatkan efektifitas program, manajemen dan administrasi

5.      Kesesuaian tuntutan tanggung jawab.

     Proses evaluasi akan memberikan lima langkah umpan balik sebagaimana yang diungkapkan oleh Hunger and Wheelen (2000). Kelima langkah umpan balik tersebut adalah :

1.      Menentukan apa yang diukur

2.      Menetapkan standar kerja

3.      Mengukur kinerja aktual

4.      Membandingkan kinerja aktual standar yang telah ditetapkan

5.      Mengambil tindakan perbaikan

Tujuan diadakan evaluasi adalah untuk memperbaiki pelaksanaan dan perencanaan program sehubungan dengan perlu adanya kegiatan-kegiatan yang dilakukan antara lain: untuk mengecek relevansi dari program dalam hal perubahan -perubahan kecil yang terus-menerus mengukur kemajuan terhadap target yang direncanakan menentukan sebab dan faktor di dalam maupun di luar yang mempengaruhi pelaksanaan program (Subarsono,2005).

ndikator-indikator pengadaan obat Kabupaten/Kota (skripsi dan tesis)

Menurut Departemen Kesehatan RI (Anonim, 2002) melaui penelaahan konsep pada Pedoman Supervisi Dan Evaluasi Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan, maka diukur indikator-indikator pengadaan obat Kabupaten/Kota adalah sebagai berikut:

1.      Alokasi dana pengadaan obat

Ketersediaan dana pengadaan obat yang sesuai dengan kebutuhan obat untuk populasi merupakan prasyarat terlaksananya penggunaan obat yang rasional yang pada gilirannya akan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Dengan indikator ini dapat dilihat komitmen Kabupaten/Kota dalam penyediaan dana pengadan obat sesuai kebutuhannya. Dana pengadaan obat adalah besarnya dana pengadaan obat yang disediakan/dialokasikan oleh pemerintah Kabupaten/Kota untuk memenuhi kebutuhan obat pelayanan kesehatan diwilayah tersebut. Yang dilihat pada indikator ini adalah jumlah dana anggaran pengadaan obat yang disediakan pemerintah daerah Kabupaten/Kota dibandingkan dengan jumlah kebutuhan dana untuk pengadaan obat yang sesuai dengan kebutuhan populasi. Angka ideal dana pengadaan obat yang disediakan apabila sangat mendekati dengan kebutuhan sebenarnya.

2.      Persentase alokasi dana pengadaan obat

Obat merupakan pendukung utama untuk hampir semua program kesehatan di unit pelayanan kesehatan. Untuk itu ketersediaan dana pengadaan obat harus proposional dengan anggaran kesehatan secara keseluruhan. Dana pengadaan obat adalah besarnya dana pengadaan obat yang disediakan/dialokasikan oleh pemerintah daerah Kabupaten/Kota untuk mendukung program kesehatan di daerahnya dibandingkan dengan jumlah alokasi dana untuk bidang kesehatan. Angka ideal dana pengadaan obat harus proposional dengan anggaran kesehatan secara keseluruhan.

3.      Biaya obat perpenduduk

Ketersediaan dana pengadaan obat yang sesuai kebutuhan populasi bervariasi untuk masing-masing Kabupaten/Kota untuk itu perlu diketahui besarnya dana yang disediakan oleh Kabupaten/Kota apakah telah memasukkan parameter jumlah penduduk dalam pengalokasian dananya.

tujuan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan (skripsi dan tesis)

Menurut Departemen Kesehatan RI (Anonim, 2008) tujuan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan adalah :

1.      Tersedianya obat dan perbekalan kesehatan dengan jenis dan jumlah yang cukup sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan.

2.      Mutu obat dan perbekalan kesehatan terjamin.

3.      Obat dan perbekalan kesehatan dapat diperoleh pada saat diperlukan.

metode pengadaan obat (skripsi dan tesis)

Terdapat beberapa metode pengadaan menurut WHO (2002) ,yaitu:

a.       Tender terbuka

Tender terbuka adalah metode penyedia barang/jasa yang dilakukan dengan pengumuman secara luas mealui media massa dan  pengumuman resmi untuk penerangan umum sehingga masyarakat luas dunia usaha yang berminat dan memenuhi kualifikasi dapat mengikutinya. Untuk pelaksanaan sistem tender terbuka ini perlu dipersiapkan beberapa hal yang mencakup jadwal lelang, pengumuman lelang, persyaratan peserta, periode lelang, seleksi dan penetapan peserta lelang. Dalam tender terbuka akan banyak penawar yang mengajukan penawaran, untuk mengevaluasi penawar memerlukan waktu yang lama dan terkadang tidak dapat dilakukan sesuai dengan jadwal proses lelang yang berakibat pada terhambatnya proses pengadaan.

b.      Tender tertutup

Tender hanya dilakukan pada rekanan tertentu yang sudah terdaftar dan mempunyai riwayat yang baik. Tender terbuka biasanya didahului dengan prakualifikasi supplier, tetapi secara keseluruhan beban kerja tender tertutup lebih ringan daripada tender terbuka. Penetapan metode ini dilakukan untuk meningkatkan efisiensi pengadaan obat dengan kualitas produk yang akan diperoleh tetap akan terjamin walaupun dengan supplier terbatas.

c.       Pemilihan langsung

Pemilihan langsung dilaksanakan apabila metode tender terbuka dan tertutup dinilai tidak efisien dari segi biaya tender. Pemilihan dilaksanakan dengan membandingkan sekurang-kurangnya 3 penawaran dari penyedia barang/jasa yang telah lulus prakualifikasi serta dilakukan negosiasi baik teknis maupun harga serta diumumkan melaui pengumuman resmi. Pengadaan langsung memungkinkan terjadinya penawaran secara rinci kepada pemasok, baik meliputi jumlah, jenis, dan harga. Negosiasi umumnya dilakukan kepada beberapa pemasok terpilih untuk mendapatkan harga yang layak. Keuntungan pemilihan langsung adalah obat dapat segera terpenuhi tanpa harus melaui proses tender yang berkepanjangan.

d.      Pengadaan langsung,

Pengadaan langsung dilakukan dalam jumlah kecil untuk jenis obat yang harus segera tersedia. Metode pengadaan langsung yang dikombinasikan dengan kontrak negosiasi, akan memberikan keuntungan yang lebih besar  karena harga dapat disepakati dengan harga yang lebih murah.

Pengelolaan obat (skripsi dan tesis)

Menurut Quick et al (1997) siklus pengelolaan obat meliputi seleksi, pengadaan, distribusi, serta penggunaan yang didukung oleh struktur organisasi, keuangan, dan sistem informasi manajemen yang layak serta staf yag termotivasi. 

Tujuan pengelolaan obat adalah terjaminnya ketersediaan obat yang bermutu baik, secara tepat jenis, tepat jumlah dan tepat waktu serta digunakan secara rasional dan supaya dana yang tersedia dapat digunakan dengan sebaik-baiknya dan berkesinambungan guna memenuhi kepentingan masyarakat yang berobat ke Unit Pelayanan Kesehatan Dasar (Puskesmas) (Anonim,2002). Agar tujuan tersebut dapat terlaksana dengan baik, maka pada Dinas Kesehatan Kota/ Kabupaten dalam pengelolaan obat publik dan perbekalan kesehatan sebaiknya ada pembagian tugas dan peran seperti di bawah ini :

a.  Perencanaan kebutuhan obat untuk pelayanan kesehatan dasar disusun oleh tim perencanaan obat terpadu berdasarkan system “bottom up”

b. Perhitungan rencana kebutuhan obat untuk satu tahun anggaran disusun dengan menggunakan pola konsumsi dan atau epidemiologi.

c. Mengkoordinasikan perencanaan kebutuhan obat dari beberapa sumber dana, agar jenis dan jumlah obat yang disediakan sesuai dengan kebutuhan dan tidak tumpang tindih.

d. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota mengajukan rencana kebutuhan obat kepada Pemerintah Kabupaten/Kota, Pusat, Provinsi dan sumber lainnya.

e. Melakukan Pelatihan Petugas Pengelola Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan untuk Puskesmas

f. Melakukan Bimbingan Teknis, Monitoring dan Evaluasi Ketersediaan Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan ke Puskesmas.

g. Melaksanakan Advokasi Penyediaan Anggaran Kepada Pemerintah Kabupaten/Kota

h. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota bertanggungjawab terhadap pen-distribusian obat kepada unit pelayanan kesehatan dasar.

i. Dinas Kesehatan Kab/Kota bertanggungjawab terhadap penanganan obat dan perbekalan kesehatan yang rusak dan kadaluwarsa.

j. Dinas Kesehatan Kab/Kota bertanggungjawab terhadap jaminan mutu obat yang ada di Instalasi Farmasi dan Unit Pelayanan Kesehatan Dasar.

Instalasi Farmasi di Provinsi/ Kabupaten/ Kota mempunyai tugas pokok melaksanakan semua aspek pengelolaan obat publik dan perbekalan kesehatan, meliputi perencanaan kebutuhan, pengadaan, penyimpanan, pendistribusian, pengendalian penggunaan, pencatatan pelaporan, monitoring, supervisi dan evaluasi. Termasuk didalamnya pelatihan pengelolaan obat serta melakukan koordinasi dalam perencanaan dan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan.

Instalasi Farmasi di Provinsi/ Kabupaten/ Kota mempunyai fungsi antara lain :

a. Melakukan seleksi obat publik dan perbekalan kesehatan untuk pelayanan kesehatan dasar.

b. Melakukan perhitungan kebutuhan obat publik dan perbekalan kesehatan untuk pelayanan kesehatan dasar.

c. Pro-aktif membantu perencanaan dan pelaksanaan pengadaan obat dan perbekalan kesehatan di Kabupaten/ Kota.

d. Melakukan penerimaan obat publik dan perbekalan kesehatan yang berasal dari berbagai sumber anggaran.

e. Melakukan penyimpanan obat publik dan perbekalan kesehatan dari berbagai sumber anggaran.

f. Melakukan pendistribusian obat publik dan perbekalan kesehatan yang berasal dari berbagai sumber anggaran sesuai dengan permintaan dari pemilik program atau permintaan unit pelayanan kesehatan.

g. Melakukan pencatatan pelaporan obat publik dan perbekalan kesehatan serta obat program kesehatan yang menjadi tanggung jawabnya.

h. Melakukan monitoring, supervisi dan evaluasi pengelolaan obat publik dan perbekalan kesehatan pada unit pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya.

i. Melaksanakan kegiatan pelatihan pengelolaan obat publik dan perbekalan kesehatan serta penggunaan obat rasional bagi tenaga kesehatan di unit pelayanan kesehatan dasar

j. Melaksanakan kegiatan bimbingan teknis pengelolaan obat publik dan perbekalan kesehatan serta pengendalian penggunaan obat di unit pelayanan kesehatan dasar

k. Melaksanakan kegiatan administrasi unit pengelola obat publik dan perbekalan kesehatan

  A.1 Perencanaan

Perencanaan merupakan proses kegiatan dalam pemilihan jenis, jumlah dan harga perbekalan farmasi yang sesuai dengan kebutuhan dan anggaran, untuk menghindari kekosongan obat dengan menggunakan metode yang dapat dipertanggungjawabkan. Berdasarkan Quick et al (1997), perencanaan obat merupakan suatu proses kegiatan pengelolaan obat yang memerlukan adanya dukungan sumber daya manusia dan kebijakan obat yang berkaitan erat dengan penyediaan obat sehingga untuk meningkatkan mutu pelayanan maka perencanaan obat harus dikelola secara efektif dan efisien. Dengan adanya efesiensi dalam perencanaan obat dapat menurunkan biaya belanja obat, sehingga dana tersebut dana tersebut dapat digunakan untuk meningkatkan kegiatan ekonomi yang pada gilirannya dapat meningkatkan petumbuhan ekonomi negara (Chan,C.K, 2000).

Proses pemilihan obat sebaiknya mengikuti pedoman seleksi obat yang telah disusun oleh WHO (1993), yaitu: memilih obat yang telah terbukti efektif dan merupakan drug of choice, mencegah duplikasi obat, pemilihan obat yang seminimal untuk suatu jenis penyakit, melaksanakan evaluasi kontra indikasi dan efek samping secara cermat.

Salah satu cara untuk meningkatkan efesiensi penggunaan dana obat yang terbatas adalah dengan cara mengelompokkan obat berdasarkan kepada dampak tiap jenis obat pada kesehatan berdasarkan metode VEN. Semua jenis obat yang tercantum dalam daftar obat dikelompokkan ke dalam tiga kelompok berikut:

1.      Kelompok V (Vital) adalah kelompok obat-obatan yang sangat esensial, yang termasuk dalam kelompok ini adalah obat-obatan penyelamat (life saving drugs), obat-obat untuk pelayanan kesehatan khusus (vaksin, dll), obat-obatan untuk mengatasi penyakit-penyakit penyebab kematian terbesar.

2.      Kelompok E (Esensial) adalah kelompok obat-obatan yang harus ada yang diperlukan untuk menyelamatkan kehidupan, yang bekerja pada sumber penyakit.

3.      Kelompok N (Non Esensial) adalah merupakan obat-obat penunjang yaitu obat-obatan yang kerjanya ringan yang biasa digunakan untuk menimbulkan kenyamanan atau untuk mengatas keluhan ringan contohnya vitamin (Quick et al, 1997)

Analisa perencanaan lain yang dapat digunakan adalah analisa ABC (Always Better Control) yaitu suatu metode pengelompokan obat berdasarkan kebutuhan dana, yaitu:

1.      Kelompok A adalah kelompok jenis obat yang jumlah nilai rencana pengadaannya menunjukkan penyerapan dana sekitar 70 % dari jumlah dana obat keseluruhan

2.      Kelompok B adalah kelompok jenis obat yang jumlah nilai rencana pengadaannya menunjukkan penyerapan dana sekitar 20%

3.      Kelompok C adalah kelompok jenis obat yang jumlah nilai rencana pengadaannya menunjukkan penyerapan dana sekitar 10% dari jumlah dana keseluruhan.

   Untuk lebih akuratnya perencanaan obat dan untuk menyesuaikan rencana pengadaan obat dengan jumlah dana yang tersedia, maka dapat dilakukan analisa ABC-VEN

Beberapa macam metode yang digunakan dalam melakukan perencanaan, antara lain:

1.      Metode Epidemiologi

Perencanaan dengan metode ini dibuat berdasarkan pola penyebaran penyakit dan pola pengobatan penyakit yang terjadi dalam masyarakat sekitar. Juga dengan memperhatikan kemampuan dan sosio cultural masyarakat sekitar.

2.      Metode Konsusmsi

Perencanaa dengan metode ini dibuat berdasarkan data pengeluaran barang metode lalu.

3.      Metode kombinasi

Merupakan metode gabungan dari metode epidemiologi dan metode konsumsi

Berbagai kegiatan yang dilakukan dalam perencanaan kebutuhan obat adalah sebagai berikut (Anonim,2002a):

1. Tahapan pemilihan obat, tahap ini dimulai dengan tahap seleksi atau pemilihan obat bertujuan untuk menentukan apakah obat benar-benar diperlukan sesuai dengan jumlah penduduk dan pola penyakit di daerah.

2. Tahap kompilasi pemakaian obat, berfungsi untuk mengetahui pemakaian bulanan masing-masing jenis obat di Puskesmas selama satu tahun sebagai pembanding stok optimum.

3.   Tahap perhitungan kebutuhan obat dapat menggunakan metode konsumsi, metode epidemiologi atau gabungan dari kedua metode tersebut.

4.      Tahap proyeksi kebutuhan obat, adalah perhitungan kebutuhan obat secara komprehensif dengan mempertimbangkan data pemakaian obat dan jumlah sisa stok pada periode yang masih berjalan dari berbagai sumber anggaran.

5.      Tahap penyesuaian rencana pengadaan obat, dengan melaksanakan penyesuaian rencana pengadaan obat dengan jumlah dana yang tersedia maka informasi yang didapat adalah jumlah rencana pengadaan, skala prioritas masing-masing jenis obat dan jumlah kemasan, untuk rencana pengadaan obat tahun yang akan datang.

Proses perencanaan obat diawali dengan seleksi obat untuk menentukan obat-obat yang diperlukan berdasarkan obat generik yang tercantum dalam DOEN yang masih berlaku. World Health Organization (WHO) merekomendasikan kriteria seleksi obat-obat esensial berdasarkan bahwa obat-obat tersebut dapat memberikan kepuasan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh mayoritas masyarakat, tersedia setiap saat dalam jumlah cukup dan dosis yang tepat. Pemilihan obat berdasarkan pola prevalensi penyakit di fasilitas pelayanan dengan personel yang berpengalaman dan terlatih. Obat yang dipilih mempunyai mutu yang terjamin, termasuk bioavailabilitas, stabil dalam penyimpanan dan dengan bahan aktif yang tunggal (Quick et al., 1997).

Tahap kompilasi pemakaian obat dilakukan dengan menentukan jumlah pemakaian obat setiap bulan dari masing-masing sub unit  menggunakan format Laporan Pemakain Dan Lembar Permintaan Obat (LPLPO) yang diajukan oleh Puskesmas dengan mengetahui kepala Puskesmas untuk ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota dan selanjutnya diproses oleh Instalasi Farmasi (IF) (Depkes, 2004). LPLPO merupakan sistem informasi obat yang digunakan Puskesmas untuk meminta dan melaporkan pemakaian obat ke IF. Kegunaan dari LPLPO adalah sebagai bukti penerimaan, pengeluaran dan penggunaan obat di Puskesmas. Informasi yang didapat di dalam LPLPO berupa sisa stok, jumlah pemakaian, jumlah obat yang diterima dan jumlah kunjungan resep tiap bulannya. Format ini juga digunakan sub-sub unit pelayanan untuk memperoleh obat ke Puskesmas (Depkes, 2005).

Menurut Departemen Kesehatan RI (Anonim, 2002) melaui penelaahan konsep pada Pedoman Supervisi Dan Evaluasi Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan, maka diukur indikator-indikator perencanaan obat Kabupaten/Kota adalah sebagai berikut:

1.      Ketepatan perencanaan obat

Ketersediaan perencanaan obat adalah perencanaan kebutuhan nyata obat untuk Kabupaten/Kota dibagi dengan pemakaian obat pertahun. Ketepatan perencanaan kebutuhan obat Kabupaten/Kota merupakan awal dari fungsi pengelolaan obat yang strategis. Angka ideal dari perencanaan kebutuhn adalah 100% dari kebutuhan baik dalam jumlah dan jenis obat.

2.      Kesesuian item obat yang tersedia dengan DOEN

Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan, mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan. Kesesuaian jenis obat dengan DOEN merupakan upaya untuk meningkatkan efektifitas dan efesiensi pemanfaatan dana pengadaan obat. Angka ideal kesesuaian jenis obat adalah 100% dari daftar DOEN. Kesesuaian item obat dengan DOEN adalah total obat yang masuk dalam DOEN dibagi dengan total jenis obat yang tersedia di gudang/instalasi pengelolaan obat.

3.      Rata-rata waktu kekosongan obat

Rata-rata waktu kekosongan obat menggambarkan kapasits sistem pengadaan dan distribusi dalam menjamin kesinambungan suplai obat dan merupakan salah satu faktor koreksi dalam perencanaan obat khususnya dalam penetapan pemakaian rata-rata per bulan. Angka ideal kekosongan obat adalah 0 (nol). Rata-rata waktu kekosongan obat didefinisikan sebagai jumlah hari obat kosong dalam waktu satu tahun.

4.      Tingkat ketersediaan obat

Ketersediaan kebutuhan obat adalah kondisi terpenuhinya jumlah obat-obatan yang diperlukan daerah dalam rangka pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Kategori status ketersediaan obat adalah:

a)      Berlebih jika persediaan lebih dari 18 bulan pemakaian rata-rata

b)      Aman jika persediaan antara 12-18 bulan pemakaian rata-rata

c)      Kurang jika persediaan dibawah 12 bulan pemakaian rata-rata

d)     Stok kosong apabila persediaan kurang dari 1 bulan pemakaian rata-rata

Obat yang disediakan untuk tingkat pelayanan kesehatan di Puskesmas harus sesuai dengan kebutuhan populasi berarti jumlah (kuantum) obat yang tersedia minimal harus sama dengan stok selama waktu tunggu kedatangan obat. Kecukupan obat merupakan indikasi kesinambungan pelayanan obat untuk mendukung pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota.

5.      Persentase obat kadaluwarsa

Terjadinya obat kadaluwarsa mencerminkan ketidaktepatan perencanaan, kurang baik sistem distribusi, kurangnya pengamatan mutu dalam penyimpanan obat dan perubahan pola penyakit. Angka ideal persentase obat kadaluwarsa adalah 0%. Persentase obat kadaluwarsa didefinisikan sebagai jumlah jenis obat yang kadaluwarsa dibagi dengan total jenis penyakit.

A.2 Pengadaan

Pengadaan merupakan kegiatan untuk merealisasikan kebutuhan yang telah direncanakan dan disetujui melalui pembelian, baik secara langsung atau tender dari distributor, produksi/pembuatan sediaan farmasi baik steril maupun non steril, maupun bersasal dari sumbangan/hibah (Anonim, 2004).

Proses pengadaan barang/jasa pemerintah yang diatur dalam Keppres No. 80 tahun 2003 untuk proses pengadaan barang/jasa yang dilaksanakan setelah tahun 2003 (sebelumnya proses pengadaan barang/jassa dilaksanakan sesuai Keppres No. 18 tahun 2000), bertujuan agar pelaksanaan pengadaan barang/jasa yang sebagian atau seluruhnya dibiayi oleh APBN/APBD dilakukan secara efisien, efektif, terbuka dan bersaing, transparan, adil/tidak diskriminatif dan akuntabel.